Zofia Szwiling
PT, Senior Bobath Instruktor

Szanowne Koleżanki i Koledzy,

poniższy artykuł jest odpowiedzią na skierowane do mnie przez uczestników szkoleń rozwijających pytania.

Wątpliwości dotyczą stawiania i pionizacji w pionizatorach a także zaopatrzenia ortopedycznego, ze zwróceniem uwagi na zasadność stosowania ortoz na kończyny dolne.

Z przykrością stwierdzam, że brak jednolitego przekazu podczas kursów Podstawowych Bobath dla Dzieci na temat pionizacji wywołuje gorące dyskusje w miejscach pracy, podczas kursów rozwijających czy warsztatach.

Pacjenci są beneficjentami braku informacji na ten temat.

Z pełną odpowiedzialnością i zgodnie z obowiązującymi obecnie na świecie zasadami dotyczącymi rehabilitacji pediatrycznej, w oparciu o wytyczne WHO, ICF i GMFCs chcę poinformować, że:

• aktualnie w rehabilitacji pediatrycznej obowiązuje model Systemowy – zaburzenia w pracy jednego systemu /układu wywołują zaburzenia w pracy innych systemów/układach.

Model hierarhiczny, w którym jest mowa o  konieczności przechodzenia przez dziecko w terapii przez kolejne fazy rozwojowe tzw. kamienie milowe został odrzucony. Ta forma terapii przyczynia się do rozwoju nieodwracalnych zmian wtórnych i trzeciorzędowych w układzie kostno – stawowym (Gage; Schwartz, 2004)

• pionizację należy rozpoczynać około 9-10 m.ż. ( zalecenia ICF b710 do b789)
• na kończyny dolne należy stosować prawidłowo dobrane ortozy zanim dojdzie do zmian wtórnych – deformacji – by do nich nie dopuścić (Laessker-Alkema, Kristina PT; Eek, Meta Nyström PT, MD 2016)
• ortozy pacjent powinien mieć na kończynach dolnych przez cały dzień. W celu utrzymania prawidłowego rozciagania mięśni, adekwatnego do przyrostu kości, zaleca się łuski na noc – znacznie lżejsze od dziennych
• ortozy powinny być wymieniane co 6 miesięcy szczególnie u dzieci będących na poziomie 1-2 w GMFCs

Dlaczego stawianie i pionizacja  są tak ważne ?

Zacznijmy od POSTAWY

„Przez prawidłową postawę należy rozumieć taką, w której układ poszczególnych segmentów ciała względem siebie jest zharmonizowany, a utrzymanie jej wymaga minimalnego napięcia układu mięśniowego i nerwowego” – Hadders-Algra, Brogren Calberg (2008)

Głowa, tułów, miednica, kończyny dolne oraz stopy to „segmenty ciała”.

Stawy kręgosłupa, biodrwe, kolanowe, skokowe i barkowe są traktowane jako „łączniki“ w ciele „(Pope 2002).

Czynniki wpływające na postawę ciała:

• napięcie mięśniowe (zbyt wysokie lub zbyt niskie)
• kształt i wielkość ciała (np. wzrost i masa)
• grawitacja
• powierzchnia podparcia (np nierówny teren, woda, piasek, obuwie)
• wykonywana aktywność – funkcja / zadanie
• czas przebywania w danej pozycji
• stan zdrowia, samopoczucie i stan emocjonalny

Postawa to współzależność pomiędzy:

• komfortem
• stabilnością
• funkcją połączoną z ruchem

Wyżej wymienione elementy wpływające na postawę najlepiej podsumowuje definicja prof, M. Kutzner-Kozińskiej (1983):

„Postawą ciała nazywamy indywidualne ukształtowanie ciała oraz położenie poszczególnych odcinków tułowia i nóg. Postawa ciała jest nawykiem ruchowym, kształtującym się na określonym podłożu morfologicznym i funkcjonalnym oraz związanym z codzienną działalnością człowieka.“

Brak stabilnej postawy ciała upośledza lub wręcz uniemożliwia wykonywanie funkcji dnia codziennego takich jak: zabawa, obsługiwanie komputera, jedzenie, relacje społeczne, itd.

Stabilna postawa ciała, niezbędna i adekwatna do wykonania danej funkcji powinna być osiągnięta w komforcie psychicznym i fizycznym.

Brak stabilnej postawy ciała obniża jakość wykonywanej funkcji / zadania a takže ogranicza czas jej trwania, szczególnie przy zmieniających się warunkach zewnętrznych.

Postawa ciała, o czym bardzo często zapominamy, ma również wpływ na prawidłową lub zaburzoną pracę i wydajność takich układów w ciele dziecka jak oddechowego, trawiennego, kostno – mięśnowego czy krwionośnego.

How i Oldham (2001) uważają, że postawa ciała i ruch są ze sobą nierozerwalnie związani.

Hong (2005) napisał: „Postawa ciała powinna być postrzegane jako aktywny i dynamiczny proces, który leży u podstaw ruchu i funkcji“.

Rozwój postawy pionowej ciała u zdrowego dziecka przebiega praktycznie niezauważalnie dla  opiekunów i otoczenia, w którym przebywa (rys.1).

Rysunek 1 – Rozwój postawy pionowej ciała – stanie

Rysunek 2  – Noworodek po urodzeniu prezentuje wzorzec zgięciowy

W trakcie rozwoju niemowlę przechodzi ze wzorca zgięciowego do wzorca wyprostnego.

Budując  kontrolę postawy przeciwko sile grawitacji dzieci rozwijają krzywizny kręgosłupa:

• lordozę szyjną i lędżwiową
• kyfozę piersiową (rysunek 3)

Rysunek 3

Kontrola postawy – to kontrola ciła w przestrzeni z uwzględnieniem stabilizacji i orientacji.

Orientacja – to czucie swojej postawy, polegające na umiejętności ustawienia poszczególnych segmentów ciała w prawidłowych relacjach względem siebie oraz względem otoczenia, w celu wykonania konkretnego zadania (Horak & Macpherson, 1996)

Postawa to zarówno biomechaniczna liniowość – alignment (rys.4) w ciele, jak i orientacja ciała w przestrzeni.

Rysunek 4

Prawidłowo rozwijające się ruchowo niemowlę buduje

pionową kontrolę postawy – stanie, przechodząc przez etapy rozwojowe, tzw. „kamienie milowe“. Jest to możliwe dzięki prawidłowemu napięciu mięśniowemu, dojrzewającym reakcjom posturalnym, integracji pierwotnych odruchów i pojawianiu się zamierzonych ruchów dowolnych (Wandel 2000).

Dlaczego pozycja pionowa jest tak istotna dla człowieka?

Dzięki niej, jako istoty ludzkie jesteśmy w stanie przemieszczać się na dwóch kończynach oraz wykonywać najbardziej złożone, adekwatne do wieku funkcje/czynności dnia codziennego, takie jak zabawa, ubieranie – rozbieranie, mycie, jedzenie, chodzenie do szkoły, na uczelnię, do pracy oraz uczestniczenie w życiu społecznym grupy rówieśniczej.

W prawidłowym rozwoju pozycję stojącą niemowlę osiąga około 8-9 miesiąca życia a pomiędzy 12-18 mesiącem rozpoczyna samodzielne chodzenie.

Gdy rozwój przebiega prawidłowo nie zastanawiamy się nad tym, jak ważna jest pozycja pionowa – pionowa kontrola ciała.

Zupełnie inaczej sytuacja wygląda w przypadku dzieci z niepełnosprawnością fizyczną GMFCs 1 – 5. Dotyczy to dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, dystrofią mięśniową, łamliwością kości, roszczepem kręgosłupa, i inne.

Wielu pacjentów z w/w jednostkami chorobowymi nigdy nie osiągnie samodzielnie pionowej kontroli postawy, ani nie rozwinie samodzielnego chodu. My, jako ich terapeuci jesteśmy zobligowani do zabezpieczenia naszym podopiecznym pozycji stojącej, wykorzystując sprzęt dostępny na rynku, pamiętając równocześnie o bardzo dobrym, indywidualnym doborze dla każdego pacjenta.

STAWIANIE I STANIE

Evidence – Based Pracice

Stanie poprawia wyniki w:              

• GMFM
• standardowych testach
• zwiększa wydajność pracy

Pediatric Physical Therapy(2012)

Pionizacja w odniesieniu do symboli ICF

• Funkcje psychiczne (ICF b110 do b139)
• Funkcje układu krwionośnego (ICF b410 do b429) i układu oddechowego (ICF b440 do b449)
• Funkcjonowanie układu pokarmowo-wydalniczego    (ICF b510 do b539)
• Układ nerwowo-męśniowy i funkcje związane z ruchem (ICF b710 do b789)
• Siła mięśniowa (ICF b730)
• Struktury kostne odpowiedzialne za stabilizację stawu biodrowego (ICF s75001)
• Skóra i powiązane z nią struktury (ICF b8103 do b8105)
• Struktury kostne związane z BMD (ICF s7400, s75000, s75010, s75020 i s76001 do s76004)
• Aktywność i partycypacja (Mobilność ICF d410 do d489 i Najważniejsze Życiowe Obszary ICF d810 do d859)

(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) Levels of Evidence (http://www.cebm. net/?o=1116) and the American Academy of Neurology (AAN) Levels of Evidence (http://www.neurology.org/site/misc/TableClassificationScheme.pdf)

Wzrost wartoci gęstości kości i zmniejszenie ryzyka złamań (ICF s7400, s75000, s75010, s75020 i s76001 do s76004)

Prawidłowa gęstość kości jest miarą wytrzymałości kości. Dzięki temu są one bardziej odporne na pęknięcia i złamania.

Kość dla prawidłowego wzrostu i rozwoju musi być prawidłowo odżywiona, dociążona (uaktywnienie działania sił od podłoża zachodzi tylko podczas stania, chodzenia czy biegania) oraz musi działąć na nią „pompa“ mięśniowa (Pope, 2007).

Clarke (2010) i Pope (2007) w swoich pracach wykazali, że dzieci pozbawione możliwości przeniesienia ciężaru ciała na kkd tracą gęstość kości.

Paleg (2008) dokonała przeglądu badań naukowych opublikowanch w latach 1964 – 2006, które potwierdziły wpływ pionizacji na gęstość kości.

Alekna (2008) w okresie 2 lat przeprowadził  badanie gęstości kości u 64 osób z uszkodzonym rdzeniem kręgowy.

U w/w pacjentów oceniał utratę mineralizacji kości w kończynach dolnych oraz wpływ aktywnego obciążenia kończyn dolnych na zmiany gęstości kości.

Podzielił pacjentów na dwie grupy. Grupa A, oprócz regularnie prowadzonej rehabilitacji miała w programie codzienną pionizacje – 1 godzinę dziennie/ 5 dni w tygodniu. W grupie B, interwencja fizjoterapeutyczna ograniczała się tylko i wyłącznie do codziennych ćwiczeń.

Po roku w obydwu grupach wynik BMD uległ zmianie na korzyść ale różnice pomiędzy grupą A i B nie były statystycznie istotne.

Wynik zaskoczył wszystkich po drugim roku prowadzonych badań.

Pacjenci z grupy A – ćwiczeni i pionizowani codziennie – mieli statystycznie istotnie wyższe BMD w nogach oraz w miednicy w przeciwieństwie do pacjentów z grupy B, którzy nie byli pionizowani.

Wniosek – długofalowa pionizacja ma statystycznie istotny wpływ na ograniczenie utraty gęstości mineralizacji kości w kończynach dolnych i miednicy.

W badaniach klinicznych Labandz (2011), Dobricz (2010), Puliti (2010), Miles (2010), Wechsler (2009), Meyer (2008) wykazali, że w celu utrzymania gęstości kości lub jej poprawy konieczne jest stosowanie pionizacji.

Stałe rozciąganie mięśni w pozycji stojącej zapobiega wystąpieniu przykurczów w kończynach dolnych (ICF b8103 do b8105)

Salem (2010), Hagglund (2009), Young (2008), Pope (2007) w badaniach udowodnili, że dzieci, które nie są w stanie samodzielnie stać z powodu zwiększonego lub obniżonego napięcia mięśniowego oraz mają zaburzenia równowagi, są narażone na rozwój przykurczy:

• mięśnia zginającego staw biodrowy (Iliopsoas)
• mięśni, które prostują staw biodrowy i zginają kolano (Hamstrings)
• mięśni łydki, zginających kolano i wywołujących zgięcie podeszwowe stopy (Gastrocnemius)
• i / lub mięśnia odpowiedzialnego za zgięcie podeszwowe stopy i pośrednio wpływającego na kontrolę kolana (Soleus).

Krueger & Coleman (2010) oraz Meyer (2008) wykazali, że pełne przeniesienie ciężaru ciała na stopy zapewnia dopływ informacji proprioceptywnych od podłoża (zwrotnych ze stawów, mięśni i receptorów znajdujących się na stopach, które informują nas o pozycji ciała w przestrzeni bez kontroli wzroku) a w mięśniach i stawach rozwijających funkcję pionową i pionizację, buduje wytrzymałość w pozycji stojącej oraz wpływa na regulację czasu aktywności mięśni i ich odpoczynku.

Watanabe (2010) i Hicks (2008) dodali, że w wyniku rozciągania mięśni podczas zmiany pozycji z siedzącej na stojącą, zmniejsza się lub ustępuje ból w kończynach dolnych u osób przebywających głównie w pozycji siedzącej.

Paleg (2008) dokonała przeglądu 32 artykułów naukowych opublikowanych w latach 1981- 2008, mówiących o wpływie pozycji stojącej na aktywność ruchową, spastyczność i zakresy ruchu. W artykułach tych wykazano poprawę w aktywności ruchowej pacjentów, zmniejszenie spastyczności oraz zwiększenie zakresów ruchu.

Gibson i współpracownicy (2009) wykazali, że postawa pionowa/pionizacja statyczna znacznie zwiększa rozciągliwość mięśni kulszowo-goleniowych (Hamstrings), co umożliwia dziecku wykonywanie z większą łatwością czynności dnia codziennego.

W badaniach klinicznych Labandz (2011), Wechsler (2011), Dobricz (2011), Puliti (2011), Rosen (2010) i Meyer (2008) promują pozycję pionową nie tylko w celu osiągnięcia rozciągnięcia mięśni kulszowo-goleniowych oraz podudzia  ale takže by uzyskać poprawę zakresów ruchu w stawach skokowych, kolanowych, biodrowych a takže by zmniejszć spastyczności.

Stanie poprawia oddychanie i fonację (ICF b440 do b449)

Podczas wdechu przepona, oddzielająca klatkę piersiową od jamy brzusznej, kurczy się i ulega skróceniu. Dzięki temu płuca wypełniają się powietrzem i zwiększa się pojemność klatki piersiowej. Podczas wydechu zachodzi odwrotna kolejność.

W pozycji  stojącej przepona obniża się, co pozwala na swobodniejsze, głębsze i efektywniejsze oddychanie (Labandz, 2010; Watanabe, 2010; Wechsler, 2009; Meyer, 2008).

Meyer (2008) zauważa, że zwiększając u pacjentów objętość pobieranego i wydychanego powietrza, wpływamy na lepszą fonację/komunikację.

Krueger & Coleman (2010) idą dalej i wykazują, że u pacjentów, u których rehabilitacja i zabawa prowadzone były w pozycji stojącej, zwiększyła się wokalizacja i spontaniczne używanie mowy.

Stanie poprawia krążenie i ciśnienie krwi (ICF b410 do b429)

Krążenie jest ściśle związane z oddechem.

Dotleniona krew dostarcza tlen do wszystkich naszych organów, pozwalając nam zachować wydolność i zdrowie.

Paleg (2008) w 9 – ciu artykułach opublikowanych w latach 1964 – 2007 znalazła informacje mówiące o zmniejszeniu się niedociśnienia ortostatycznego (nagły spadek ciśnienia krwi w pozycji stojącej) u pacjentów pionizowanych codziennie, uregulowaniu pracy serca i krążenia oraz zmniejszeniu obrzęków w nogach i stopach.

Miles (2010, 2008) i  Wechsler (2010) wykazali pozytywny wpływ pozycji stojącej na krążenie a Mogul-Rotman (2008) na zmniejszenie obrzęków.

Pionizacja a trawienie, funkcjonowanie jelit i pęcherza moczowego (ICF b510 do b539)

Postawa pionowa/stanie w połączeniu z działaniem siły

grawitacji aktywuje mięśnie brzucha (Labandz, 2010) a takže  

wspomaga pracę układu trawiennego i wydalniczego (Wechsler, 2011; Watanabe, 2010; Meyer, 2008).

Paleg (2008) dokonując przeglądu badań z lat 1990 – 2007 stwierdza, że pionizacja ma wpływ nie tylko na pracę jelit i wypróżnianie. W 4 pracach z lat 1998 – 2001 znalazła również nformacje o jej pozytywnym wpływie na pracę pęcherza moczowego a dzięki temu zmniejszeniu się ilości zakarzeń w układzie moczowym.

W jednym z badań przytoczonych przez Paleg (2008) wykazano, że już przy kącie nachylenia do 60 stopni w stosunku do pozycji leżącej, ciśnienie w pęcherzu moczowym wzrasta 2-3 krotnie, i że pozycja pionowa jest niezbędna dla rozwoju wrażliwości pęcherza moczowego i jego pełnego opróżniania.

W badaniach klinicznych Dobricz (2010), Puliti (2010), Rosen (2010), Thompson (2009) i Mogul-Rotman (2008) potwierdzili pozytywny wpływ pionizacji na pracę układu trawiennego, wydalniczego i moczowego.

Stanie wspomaga rozwój stawu biodrowego we wczesnym stadium jego kształtowania

(ICF s75001)

Paleg (2008) znalazła 3 badania mówiące o pozytywnym wpływie pionizacji na rozwój stawu biodrowego oraz w zapobieganiu jego podwichnięciu i zwichnięciu.

Pope (2007) stwierdza, że częstość występowania wrodzonego

zwichnięcia stawu biodrowego u dzieci z mpdz jest taka sama jak w populacji ogólnej.

U dzieci z mpdz zwichnięcie stawu biodrowego z upływem czasu staje się olbrzymim problemem, wywołującym przykurcze, uszkodzenia skóry, trudności z higieną osobistą i powikłania ortopedyczne (Hagglund, 2009).

Hagglund  w swojej pracy wskazuje na zasadność codziennej, systematycznej pionizacji jako formy ochrony stawów biodrowych przed podwichnięciem i zwichnięciem.

Dzieci w rozwoju prawidłowym pionizują się samodzielnie w wieku 8 – 10 miesięcy i uważa się, że całkowite obciążenie kończyn dolnych przyczynia się do pełnego rozwoju kulistego stawu biodrowego (Labandz, 2011 i 2010; Dobricz, 2010; Rosen, 201; Silberstein, 2008).

Gericke (2006) zasugerował aby w program opieki 24-godzinnej nad dziećmi z mpdz z poziomu 4 i 5 w GMFCs obowiązkowo wprowadzić pionizację od 12-go miesiąca życia.

Miles (2010) dowodzi, że pozycja pionowa stosowana już od wczesnego okresu, utrzymuje elastyczność tkanek, funkcjonalną zdolność do stania oraz prawdopodobieństwo przemieszczania się w pozycji pionowej w póżniejszym okresie.

Stanie/pionizacja pozwala dzieciom na interakcję „twarzą w twarz“ z rówieśnikami (ICF b110 do b139)

Nie ma oficjalnych naukowych badań na ten temat.

Nie mniej, opisy badań klinicznych wykonane przez Wechsler (2011 i 2009), Puliti (2010), Labandz (2010), Krueger & Coleman (2010), Rosen (2010), Thompson (2009), Silberstein (2008), Young (2008), Meyer (2008), Miles (2008) wyrażnie wskazują, iż przebywanie „twarzą w twarz“ z rówieśnikami ma olbrzymie znaczenie psychologiczne, z uwzględnieniem możliwości rozwoju prawidłowych interakcji społecznych, komunikacji i uczenia się.

Labandz (2011) oraz Watanabe (2010) twierdzą, że wczesne przebywanie w pozycji pionowej zmniejszy w przyszłości lęk przed upadkiem, w sposób naturalny skieruje uwagę dziecka w kierunku poznawczym – uczenia się, zdobywania nowych doświadczeń i wchodzenia w interakcję z otoczeniem. Wpłynie to na rozwój własnej wartości, informacji o sobie samym a takže zwiększy zaufanie do siebie i otoczenia (Hohman, 2011; Kreuger, 2010; Rosen, 2010; Thompson, 2009; Wechsler, 2009; Meyer, 2008; Otzel et inni, 2008).

Pionizacja wpływa na poprawę stanu skóry – szczególnie w okolicy kości krzyżowej i guzów kulszowych dzięki odciążeniu tych miejsc  (ICF b8103 do b8105)

Pionizacja/stanie poprawia samopoczucia, czujność i sen

Paleg (2008) w 5 – ciu artykułach naukowych opublikowanych w latach 1999 – 2002 znalazła informacje potwierdzające wpływ pionizacji na rozwój stanów pobudzenia, dobrego samopoczucia, poprawy jakości życia, snu i zmniejszenie zmęczenia.

Smith (2010) oraz Krueger & Coleman (2010) podali, że w pozycji pionowej dochodzi do lepszego kontrolowania / integrowania odruchów prymitywnych, takich jak odruch symetryczny toniczny szyjny (STNR) i toniczny odruch  labiryntowy (TLR), organizacji sensorycznej, rozwoju komfortu, energii i uwagi.

Hicks (2008)wspomina o wtórnych korzyściach polegających na poprawie jakości snu.

Stanie a/i czynności dnia codziennego – funkcje

(ICF b510 do b539)

Fizjologiczne korzyści płynące ze stania są ze sobą ściśle powiązane, a te z kolei mają olbrzymi wpływ na sferę psychologiczno – psychiczną pacjentów.

Pacjenci w zależności od swoich możliwości poznawczych i fizycznych, wykorzystują je w czynnościach dnia codziennego –  w funkcjach.

Paleg (2008) w trzech artykułach znalazła badania dotyczące pozytywnego wpływu pozycji stojącej na wykonywanie przez pacjentów czynności dnia codziennego i na samoobsługę.

Przy okazji wykazano w nich poprawę w ustawieniu obręczy barkowej oraz kończyn górnych, pracy dłoni i funkcjonalnego sięgania.

Smith (2010) zwraca uwagę na lepszą kontrolę głowy, tułowia oraz kończyn górnych u pacjentów przebywających w pozycji stojącej.

Thompson (2009) zauważa poprawę w funkcjonalnym sięganiu, małej motoryce i ruchach precyzyjnych, co przyczynia się do rozwoju bardziej złożonych form zabawy i interakcji społecznych.

Ile czasu dziecko powinno spędzać w pionizatorze?

Ginny S. Paleg, PT, MPT, DScPT; Beth A. Smith, PT, DPT, PhD; Leslie B. Glickman, PT, PhD (2013) w swojej przeglądowej pracy wykazują, że pacjenci powinni przebywać w pozycji pionowej codziennie minimum przez 60 minut a nawet dłużej.

Stawianie przez 5 dni w tygodniu powoduje zwiększenie:

• mineralizacji kości długich i kręgosłupa – BMD( 60/90 min/dziennie)
• stabilizację bioder (60min/dziennie; od 60/90 stop. w obustronnym odwiedzeniu kkd)
• zakresu ruchu w st.biodrowych, kolanowych i skokowych (45-60min/dziennie)
• poprawę wypróżnień
• obniżenie spastyczności w st.skokowym (30/45 min/dziennie)
• obniżenie ciśnienia
• zwiększenie zakresów ruchu
• poprawę STANU psychicznego
• poprawę wydolności sercowo – płucnej
• funkcję pęcherza moczowego
• zwiększenie siły mięśniowej
• rozwój uwagi

Pediatric Physical Therapy (2013)

Kiedy nie należy pionizować pacjentów?

Przeciwskazań jest naprawdę niewiele. Należą do nich np. Złamania,w których obciążanie kończyn dolnych jest zakazane, zaawansowana osteoporoza, ciężkie przykurcze w stawach biodrowych, kolanowych lub skokowych.

Osoby z zaburzeniami oddychania lub krążenia muszą być starannie monitorowane w pozycji stojącej (Rosen, 2010).

Referencje

Materiał powyższy przygotowałam korzystając między innymi z z artykułu  Clare Wright (OT)

• Alekna V, Tamaultaitiene M, Sinevicius T, Juocevicius (2008) Effect of weight-bearing activities on bone mineral density in spinal cord injured patients during the period of the first two years. Spinal Cord, 46, 727-32.
• Clarke, FW (2010) Stander support: does the use of standers in school “stand” up as evidence- based practice?. ADVANCE for Physical Therapy & Rehab Medicine
• Dobrich, L (2010) Making a Stand. ADVANCE for Physical Therapy & Rehab Medicine
• Gericke T (2006) Postural management for children with cerebral palsy: consensus statement. Developmental Medicine & Child Neurology, 48, 244.
• Gibson SK, Sprod JA, Maher CA (2009) The use of standing frames for contracture management for nonmobile children with cerebral palsy. International Journal of Rehabilitation Research, 32(4) p316-23.
• Hagglund G (2009) CPUP – Swedish National Health Care Quality Programme for prevention of hip dislocation and severe contractures in Cerebral Palsy.
• Ham R, Aldersea P & Porter D (1998) Wheelchair Users and Postural Seating A Clinical Approach. London: Churchill Livingstone.
• Herman D, May R, Vogel L, Johnson J, Henderson RC (2007) Quantifying weight-bearing by children with cerebral palsy while in passive standers. Pediatric Physical Therapy 19(4):283-7.
• Hicks A (2008) Taking a stand on the importance of standing. NRRTS Directions Vol 1.: p.24-29
• Hohman, K (2011) Upstanding Benefits. Rehab Management
• Hong C (2002) Positioning for children with learning disabilities. British Journal of Therapy and Rehabilitation, 9, 443-446.
• Howe T & Oldham J (2001) Posture and balance. In M Trew & Everett T (Ed) Human Movement An Introductory Text. London: Churchill Livingstone.
• Krueger, LJ & Coleman MJS (2010) Let’s stand together. ADVANCE for Physical Therapy & Rehab Medicine [serial online] 21(8),p28
• Labandz, S (2011) Using standers to position children for success. ADVANCE for Physical Therapy & Rehab Medicine [serial online] 18(20),p29
• Labandz S (2010) Take a stand for standing. Exceptional Parent (Jul) p47-9
• Meyer, A (2008) Stand for health. Rehab Management  
• Miles M (2010) The ABC’s of standing. Rehab Management
• Miles M (2008) Upward bound. ADVANCE for Physical Therapy & Rehab Medicine
• Mogul-Rotman, B (2008) Rise and conquer. ADVANCE for Physical Therapy & Rehab Medicine
• Ot zel D, Hass CJ, Tillman MD, Chow JW (2008) Effects of whole-body vibration on spasticity, balance, and hamstring flexibility in a child with cerebral palsy: a case report.
• Paleg G (2008) Synthesised literature review on Supported Standing. Doctoral Thesis.
• Pope PM (2002) Posture management and special seating. In Edwards S (Ed) Neurological Physiotherapy. London: Churchill Livingstone.
• Pope PM (2007) Severe and complex neurological disability: management of the physical condition. London: Elsevier.
• Puliti, B (2010) Today’s standing and seating options improve pediatric patients’ quality of life. ADVANCE for Physical Therapy and Rehab Medicine
• Rosen, L (2010) The need to stand: finding the appropriate standing system to find a client’s needs. Rehab Management
• Salem Y, Lovelace-Chandler V, Zabel RJ, McMillan (2010). Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. 30(1) p54–65.
• Silberstein, N (2008) It takes a team. Rehab Management
• Smith, Y (2010) Stand for success. ADVANCE for Physical Therapy and Rehab Medicine.
• Thompson, G (2009) The Rising. Rehab Management
• Wandel JA (2000) Positioning and handling. In JW Solomon (Ed) Pediatric Skills for Occupational Therapy Assistants. London: Mosby.
• Watanabe L (2010) Up and At ‘Em: the physics and benefits of standing for wheelchair users (Apr). Mobility Management.
• Watanabe l (2010) The “other” benefits of proper positioning (Mar). Mobility Management
• Wechsler K (2009) Stand up! QUEST: MDA’s Research and Health Magazine 18(1).
• Wechsler, K (2011) Stand up and go with mobile standers and standing wheelchairs. QUEST: MDA’s Research and Health Magazine 18(1).
• Wright C, Casey J, Porter-Armstrong A (2010) Establishing best practice in seating assessment for children with physical disabilities using qualitative methodologies. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology, 5(1), 34-47.
• Young S (2008) On the move: considerations for comfort, performance and safety in mobility devices. Physical Therapy Products (Sep).
• Laessker-Alkema, Kristina PT; Eek, Meta Nyström PT, MD (2016) Effect of Knee Orthoses on Hamstring Contracture in Children With Cerebral Palsy: Multiple Single-Subject Study. Pediatric Physical Therapy
• Ginny S. Paleg, PT, MPT, DScPT; Beth A. Smith, PT, DPT, PhD; Leslie B. Glickman, PT, PhD (2013) : Systematic Review and Evidence-Based Clinical Recommendations for Dosing of Pediatric Supported Standing Programs Pediatric Physical Therapy
• Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) Levels of Evidence (http://www.cebm. net/?o=1116) and the American Academy of Neurology (AAN) Levels of Evidence (http://www.neurology.org/site/misc/TableClassificationScheme.pdf